2025년 연말 출시 예정인 5세대 실손의료보험은 기존 실손보험의 구조와 보장 범위를 대폭 개편하여, 중증 질환에 대한 보장은 강화하고 비중증 비급여 항목에 대한 보장은 축소하는 방향으로 설계되었습니다. 이는 비급여 진료의 과잉 이용을 방지하고, 보험료 상승을 억제하며, 필수 의료 체계를 정상화하려는 목적을 가지고 있습니다.
1. 비급여 보장 체계의 변화
5세대 실손보험은 비급여 항목을 '중증 비급여'와 '비중증 비급여'로 구분하여 보장합니다.
- 중증 비급여(특약1): 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성 질환 등 중증 질환 치료를 위한 비급여 항목에 대해 기존 보장을 유지합니다. 특히, 상급종합병원과 종합병원 입원 시 연간 자기부담 한도 500만 원을 신설하여 중증 환자의 부담을 완화합니다.
- 비중증 비급여(특약2): 도수치료, 체외충격파 치료, 영양제 주사 등 비중증 비급여 항목에 대한 보장은 대폭 축소됩니다. 자기부담률은 기존 30%에서 50%로 상향 조정되며, 연간 보장 한도는 5,000만 원에서 1,000만 원으로 축소됩니다. 또한, 도수치료와 비급여 주사제 등은 실손보험 보장 대상에서 제외됩니다.
2. 급여 항목 보장 및 자기부담률 조정
급여 항목에 대해서는 입원과 외래로 구분하여 자기부담률을 차등 적용합니다.
- 입원: 중증 질환이 많고 의료비 부담이 높다는 점을 고려하여, 기존과 동일하게 자기부담률 20%를 유지합니다.
- 외래: 건강보험 본인부담률과 연동하여 자기부담률을 적용하며, 최소 20%의 자기부담률이 적용됩니다. 이는 건강보험 본인부담제도의 정책 효과를 높이기 위한 조치입니다.
3. 임신·출산 관련 보장 확대
그동안 보장에서 제외되었던 임신·출산과 관련된 급여 의료비를 실손보험의 보장 범위에 포함시켜, 저출산 시대에 임신·출산에 대한 보장을 강화하였습니다.
4. 기존 가입자의 전환 및 계약 재매입
1·2세대 실손보험 가입자 중 약관변경(재가입) 조항이 없는 초기 가입자 1,600만 명은 원하는 경우 계약 재매입을 통해 보상을 받고 기존 계약을 해지하여 5세대 실손보험으로 전환할 수 있습니다. 이는 가입자의 선택 사항이며, 보험사는 금융당국이 권고하는 기준에 따라 보상을 제공합니다.
5. 보험료 인하 및 공정성 제고
5세대 실손보험은 기존 4세대 대비 보험료가 30~50% 저렴하게 책정될 예정입니다. 이는 비급여 진료의 보장 범위를 축소하고, 중증 질환에 대한 보장을 강화함으로써 보험료 체계의 공정성을 높이기 위한 조치입니다.
6. 비급여 관리 및 의료체계 정상화
비급여 진료의 과잉 이용을 방지하고 필수 의료 체계를 정상화하기 위해, 보건당국은 과잉 우려가 큰 비급여 항목을 관리급여로 선정하여 건강보험 급여 체계에 포함하고 본인부담률을 높이는 방안을 추진하고 있습니다.
7. 한의 진료 보장 확대 논의
일부에서는 5세대 실손보험 개혁안에 한의 진료 보장을 확대해야 한다는 의견이 제기되고 있습니다. 이는 국민의 의료 선택권을 보장하고, 한의 진료에 대한 접근성을 높이기 위한 방안으로 논의되고 있습니다.
5세대 실손보험의 도입은 비급여 진료의 과잉 이용을 방지하고, 중증 질환에 대한 보장을 강화하며, 보험료 부담을 완화하는 것을 목표로 합니다. 가입자들은 이러한 변화를 이해하고, 자신의 의료 이용 패턴과 필요에 맞는 보험 상품을 선택하는 것이 중요합니다.